Efficacité de l’approche « logement d’abord » : une revue systématique

Comparaison entre l’approche « logement d’abord » couplée à des interventions intensives et l’approche « logement d’abord » couplée à des interventions régulières (Q4)

D’après l’étude de Burt (2012), les participants du programme « logement d’abord » qui ont reçu des interventions plus intensives étaient plus nombreux à vivre dans un logement permanent et à occuper un emploi à la fin de l’étude que ceux qui ont reçu les services réguliers du programme. Ils avaient aussi passé un plus grand nombre de jours dans un logement et avaient trouvé leur premier emploi plus rapidement. Dans sa revue systématique, Rog (2004) indique toutefois que les effets sur le logement ne sont pas homogènes d’une étude à l’autre ; les résultats sont parfois en faveur d’une modalité et parfois en faveur de l’autre.

Discussion

Le logement et l’itinerance

Les études retenues dans le cadre de cette revue systématique nous ont permis de traiter de l’efficacité de l’approche « logement d’abord » au regard des conditions de vie des personnes en situation d’itinérance. Les résultats ont démontré que cette approche est plus efficace pour réduire l’itinérance et permettre aux personnes dans cette situation de passer du temps dans un logement que ne le sont les interventions psychosociales qui leur sont traditionnellement offertes et l’accès aux services usuels. La seule exception provient de l’étude de Clark et Rich (2003), lesquels montrent que ce sont les personnes qui ont des troubles mentaux graves et une consommation de substances élevée qui tirent le plus profit de l’approche « logement d’abord ». Les personnes qui ont des troubles concomitants légers ou modérés ne bénéficient pas davantage de l’une ou l’autre des interventions. Ces résultats sont concordants avec la prémisse selon laquelle l’approche « logement d’abord » a été créée dans le but de permettre aux personnes les plus difficiles à loger d’obtenir un logement et d’y rester (Tsemberis, 2010). Ces résultats sont rapportés dans les trois revues systématiques retenues (Larsen & Nordentoft, 2010 ; Nelson et al., 2007 ; Rog, 2004).

Lorsqu’elle est couplée à des équipes fixes d’intervenants, l’approche « logement d’abord » permet aux personnes de demeurer plus longtemps dans un logement que lorsqu’elle est couplée à des équipes mobiles d’intervenants. Les intervenants étant sur place dans les logements, ils interviendraient plus rapidement auprès d’usagers lorsque des problèmes particuliers surviennent (McHugo et al., 2004). Par conséquent, l’expulsion d’un logement serait moins fréquente (Patterson et al., 2008 ; Pauly et al., 2011 ; Schutt, 2011). Il demeure tout de même important de garder en tête que la perte d’un logement dans ces cas signifie en plus la perte des suivis psychosociaux et de la subvention qui était attribuée aux personnes (Schutt, 2011). Les conséquences liées à cette perte de logement peuvent donc être considérées comme étant plus problématiques. Par contre, les personnes qui ont perdu leur logement dans les programmes dans lesquels l’approche « logement d’abord » est couplée à des équipes fixes d’intervenant avaient davantage d’interactions sociales avec les autres, selon ce qu’ont rapporté les intervenants (Schutt, 2011), ce qui peut avoir comme bénéfice de recevoir davantage d’aide pour se trouver un nouveau logement ou pour se sortir de la rue par la suite. Nos résultats diffèrent toutefois de ceux obtenus par les auteurs des revues systématiques qui rapportent plutôt des résultats contradictoires (Larsen & Nordentoft, 2010 ; Nelson et al., 2007 ; Rog, 2004). Cependant, plusieurs des études qu’ils ont retenues étaient plus anciennes (jusqu’à 15 ans) et en plus, Nelson et al. (2007) rapportent les résultats d’une seule étude traitant de cette question.

Enfin, les programmes basés sur l’approche « logement d’abord » dans lesquels des interventions intensives sont offertes permettraient aux personnes de demeurer plus longtemps dans un logement que les programmes qui sont couplés à des interventions offertes de façon régulière ou au besoin. Ce résultat provient toutefois d’une seule étude (Burt, 2012). Il est tout de même prometteur, puisque les personnes qui ont eu accès au programme dans lequel des interventions intensives étaient offertes étaient en situation chronique d’itinérance et présentaient davantage de troubles mentaux au moment de leur recrutement que celles du groupe témoin. Le fait d’offrir un logement, à condition d’avoir les ressources humaines et financières pour répondre rapidement aux besoins des personnes qui y vivent, permettrait à celles-ci d’y demeurer plus longuement (Burt, 2012).

L’utilisation des services

L’approche « logement d’abord », en comparaison avec l’accès aux services usuels et les interventions psychosociales traditionnelles, s’est avérée efficace pour faire diminuer l’utilisation des services internes et augmenter celle des services externes par les usagers. Ces résultats sont toutefois mitigés d’une étude à l’autre, puisque certains auteurs ne parviennent pas à déceler de différences significatives entre les participants qui ont eu accès à l’approche « logement d’abord » et les autres participants. La taille des échantillons est généralement plus petite dans ces études, ce qui pourrait expliquer que leurs auteurs ne décèlent pas de différence significative entre les groupes quant à l’utilisation des services, et ce, d’autant plus si la proportion de participants qui utilisent les services est faible.

Les résultats concernant l’utilisation des services nous semblent donc prometteurs. La hausse de l’utilisation des services externes peut être interprétée comme l’une des conséquences positives de la diminution de l’utilisation des services internes : les problèmes des personnes qui participent aux programmes basés sur l’approche « logement d’abord » seraient pris en charge assez rapidement pour être traités de façon ponctuelle ou avant qu’ils ne nécessitent des séjours dans les services hospitaliers internes (Sadowski et al., 2009). La présence des équipes fixes ou mobiles d’intervenants a toutefois des effets similaires sur l’utilisation des services par les usagers.

La sante physique et mentale et la consommation de substances psychoactives

L’approche « logement d’abord » a des effets similaires à ceux de l’accès aux services usuels et aux interventions psychosociales traditionnelles sur la santé mentale, la santé physique et la consommation de substances. Aucun auteur n’a décelé de différence entre les personnes qui ont été « logées d’abord » et les autres. Ces résultats sont particulièrement importants, bien qu’ils ne semblent pas être en faveur de l’approche « logement d’abord ». Effectivement, ils démontrent que, bien que les personnes aient autant de problèmes de santé mentale et de problèmes de consommation de substances les unes que les autres, celles qui ont accès à l’approche « logement d’abord » parviennent malgré cela à demeurer dans un logement.

Parmi les programmes basés sur l’approche « logement d’abord », ceux dans lesquels les équipes d’intervenants sont fixes permettent toutefois d’améliorer davantage la santé mentale des usagers que ceux dans lesquels les équipes sont mobiles (McHugo et al., 2004 ; Schutt, 2011). Ces résultats, mis en parallèle avec ceux concernant l’utilisation des services, sont surprenants puisque les usagers des programmes bénéficiant d’une équipe fixe d’intervenants ont amélioré davantage leur santé mentale que ceux des programmes avec une équipe mobile d’intervenants, mais ils se trouvent aussi nombreux à être hospitalisés. On peut ainsi se questionner sur les raisons qui ont motivé ces hospitalisations. Il est possible que leur santé mentale s’améliore davantage, mais pas assez pour que cessent complètement les hospitalisations. On peut aussi considérer l’hypothèse selon laquelle des problèmes physiques sont à l’origine de ces hospitalisations. Effectivement, une fois logées, les personnes qui étaient en situation d’itinérance prennent conscience qu’elles sont en mauvaise santé physique (Padgett, 2007). Il est donc plausible que ces problèmes seront traités à la suite de leur arrivée dans un logement. Les auteurs des deux études dans lesquelles les équipes mobiles sont comparées aux équipes fixes n’ont toutefois pas mesuré la santé physique des participants (McHugo et al., 2004 ; Schutt, 2011).

Quant aux effets des deux différentes équipes d’intervenants (fixe et mobile) sur la consommation de substances, ils sont les mêmes. Les personnes ayant eu accès aux intervenants de l’équipe fixe ou de l’équipe mobile présentent donc une consommation similaire tout au long de l’étude. La consommation de substances était permise dans les deux types de programmes, ce qui peut expliquer que les usagers qui ont eu accès à l’une ou l’autre des équipes ont eu une consommation équivalente (McHugo et al., 2004 ; Schutt, 2011).

Les autres dimensions

L’efficacité de l’approche « logement d’abord » sur les autres dimensions varie d’une étude à l’autre : l’approche « logement d’abord », en comparaison avec l’accès aux services usuels et aux interventions psychosociales traditionnelles, peut parfois faire diminuer la criminalité et les périodes d’incarcération, améliorer la qualité de vie et augmenter la participation à la vie dans la communauté des personnes qui étaient en situation d’itinérance. La mixité des résultats obtenus pourrait s’expliquer par certaines caractéristiques des participants. Effectivement, Latimer et al. (2013) rapportent que les effets du « logement d’abord » sur la criminalité et la qualité de vie varient selon le niveau de besoins des personnes concernées. Le « logement d’abord », en comparaison avec l’accès aux services usuels, fait diminuer le nombre d’accusations criminelles des personnes qui ont des besoins élevés, mais pas de celles qui ont des besoins modérés (Latimer et al., 2013). Au contraire, la qualité de vie s’améliore davantage chez les personnes qui ont des besoins modérés et qui bénéficient du « logement d’abord », mais pas chez celles qui ont des besoins élevés (Latimer et al., 2013). Ces résultats suggèrent ainsi qu’une même intervention aura des effets différents selon la population à laquelle elle est offerte. Les modalités proposées aux usagers peuvent aussi avoir des effets différents : l’approche « logement d’abord » couplée à une équipe fixe d’intervenants permet d’améliorer davantage la qualité de vie des personnes que lorsqu’elle est couplée à une équipe mobile d’intervenants (McHugo et al., 2004 ; Schutt, 2011). Tel que mentionné précédemment, ce résultat peut refléter le fait que les intervenants sur place sont davantage disponibles que ceux qui sont sur la route et qu’ils ont la possibilité d’intervenir plus rapidement.

Concernant la participation à la vie dans la communauté, les mesures varient d’une étude à l’autre, ce qui pourrait expliquer que les auteurs obtiennent des résultats différents (Latimer et al., 2013 ; Mares & Rosenheck, 2011). De plus, les résultats selon lesquels il n’y a pas de différence entre les participants ayant eu accès au « logement d’abord » et ceux ayant eu accès aux services usuels quant au nombre d’activités auxquelles ils prennent part vont de pair avec les résultats d’auteurs qui s’intéressent à la sortie de la rue. L’ambivalence entre le « vouloir d’une nouvelle vie » et l’appartenance à une ancienne vie qui caractérise les personnes qui sortent de la rue se reflète dans la continuité de certaines habitudes de vie qu’elles avaient lorsqu’elles étaient dans la rue, comme de fréquenter les mêmes personnes ou les mêmes lieux (Colombo, 2003 ; Colombo, 2011). Cette continuité peut ainsi expliquer que les personnes qui ont accès au « logement d’abord » participent au même nombre d’activités, telles que visiter des amis ou aller au parc, que celles qui ont accès aux services usuels.

Enfin, dans l’étude de Burt (2012), les participants du groupe expérimental ont reçu des services spécialisés en emploi et ils ont ainsi travaillé davantage que ceux du groupe témoin. Ce résultat, bien que provenant d’une seule étude, nous fait penser que le fait de cibler une problématique particulière (ici l’emploi) et de la traiter directement permet d’obtenir des résultats précis (Burt, 2012).

Les lacunes générales sur le plan des preuves scientifiques

Certaines limites générales, autres que celles mentionnées précédemment, permettent de nuancer les résultats. D’abord, il importe de souligner que l’attrition élevée des participants dans certaines études (Clark & Rich, 2003 ; Hanratty, 2011 ; Mares & Rosenheck, 2011) pourrait avoir des répercussions sur leurs résultats. Par ailleurs, quelques critiques sont à formuler quant aux mesures utilisées par les auteurs. Les renseignements auto révélés portant sur la consommation de -substances pourraient être en deçà de la réalité, même si l’abstinence n’était pas obligatoire dans les modèles que nous avons sélectionnés. Par exemple, dans l’étude de Pathways to Housing, moins de 20 % des participants ont rapporté avoir consommé de l’alcool ou des drogues au cours du mois précédant leur recrutement (Gulcur, Stefancic, Shinn, Tsemberis & Fischer, 2003) alors que, selon leur dossier médical respectif, ils étaient 90 % à présenter un trouble lié aux substances ou à en avoir eu un dans le passé (Padgett et al., 2006). Ce biais issu de la désirabilité sociale pourrait donc empêcher les auteurs de déterminer si certains changements sont survenus chez leurs participants. Quant aux mesures liées à l’utilisation des services, elles étaient très variées d’une étude à l’autre, ce qui nous a parfois empêchés de regrouper les résultats. Conséquemment, l’importance des constats qui en découlent a pu être diminuée.

De plus, l’utilisation de certaines mesures avec une population itinérante ayant des troubles mentaux ou liés aux substances nous paraît devoir être remise en question, bien que ces mesures proviennent d’outils validés. C’est notamment le cas des mesures liées à la qualité de vie, à la consommation de substances et à la santé mentale et physique. Notre remise en question prend sa source dans deux constats. D’un côté, les participants qui ont eu accès au logement mentionnent, dans les études qualitatives, qu’ils se sentent plus en sécurité, qu’ils se sentent mieux (Padgett, 2007) et qu’ils ont diminué leur consommation substances (Collins et al., 2012) depuis qu’ils ont accès à un logement. D’un autre côté, l’approche « logement d’abord » s’appuie sur une logique de réduction des méfaits, laquelle vise la réduction des conséquences négatives associées à certains comportements (ministère de la Santé et des Services sociaux, 1999). Or, les mesures utilisées dans les études répertoriées ne permettent pas d’évaluer si l’approche « logement d’abord » entraîne effectivement la réduction du nombre des méfaits, que ceux-ci soient liés à la consommation de substances, aux troubles mentaux ou à la vie dans la rue de façon générale.

Enfin, il importe de mentionner que les interventions offertes aux personnes dans les programmes basés sur l’approche « logement d’abord » sont multiples et que leur intensité varie parfois à l’intérieur d’un même programme (Hanratty, 2011 ; Mares & Rosenheck, 2011 ; Metraux et al., 2003 ; Tan de Bibiana, 2013). De plus, l’appellation des types d’intervention et leur signification varient d’une étude à l’autre (O’Connell, Kasprow & Rosenheck, 2012 ; Tan de Bibiana, 2013). Cette diversité rend particulièrement difficile la détermination d’un niveau d’intensité des interventions qui serait plus efficace qu’un autre dans les programmes « logement d’abord » (O’Campo et al., 2009).

Les forces et les limites de la revue systématique

Les choix qui ont été faits au moment de la sélection des études quant au type d’intervention à traiter démontrent les forces de la présente revue systématique. D’abord, nous avons choisi de sélectionner les études portant sur les programmes basés sur l’approche « logement d’abord » et se déclinant sous plusieurs formes afin qu’elles soient les plus représentatives possible des programmes existants. Nous avons aussi inclus des études basées sur des devis diversifiés. L’évaluation de programmes existants a ainsi pu être prise en considération. La recherche de documents dans diverses banques de données, notamment pour trouver des mémoires et des thèses, et dans la littérature grise scientifique nous a permis de diminuer les risques liés à un biais de publication (Higgins & Green, 2011). De même, les biais attribuables à la multiplication des publications et à la langue de publication ont été évités puisque les résultats ont été présentés par étude plutôt que par publication et que le seul document retenu qui n’était ni en français ni en anglais a été traduit (Larsen & Nordentoft, 2010).

Certaines limites sont aussi présentes dans cette revue systématique. Il importe d’abord de considérer, d’un point de vue critique, la généralisation des résultats obtenus à certaines populations. Bien que cette revue systématique cible les personnes en situation d’itinérance ayant des troubles mentaux ou des troubles liés aux substances, les échantillons des études retenues sont composés en partie de personnes manifestant ces troubles, mais pas en totalité. De plus, nos résultats sont principalement généralisables à la population itinérante américaine, caractérisée par la présence de nombreux anciens combattants et Afro-Américains, et aux milieux plus urbains puisque la majorité des études ont été réalisées dans de grandes villes aux États-Unis. Enfin, le nombre d’études pour répondre à certaines de nos questions de recherche étant limité, il nous est impossible d’identifier de façon claire la plus-value de certaines modalités comparativement à d’autres.

Conclusion

À la lumière des résultats de cette revue systématique, nous croyons que le Québec devrait favoriser l’implantation de programmes basés sur les principes de l’approche « logement d’abord ». En effet, les personnes à qui s’adresse cette approche sont considérées comme les plus difficiles à loger, mais elles parviennent à demeurer dans un logement, et ce, même si leurs troubles mentaux et leur consommation de substances ne s’améliorent pas davantage que ceux des personnes qui n’y ont pas accès. Par contre, le logement leur offre la sécurité et leur permet de se concentrer sur des besoins autres que leurs besoins primaires. Ces programmes devraient, de plus, offrir des modalités diversifiées (divers types de logement ; équipes d’intervenants mobiles et fixes ; diverses intensités d’intervention) afin de répondre aux besoins d’un ensemble de personnes en situation d’itinérance. Les données ne nous permettent toutefois pas de déterminer, pour l’instant, les meilleures modalités et composantes à intégrer dans un tel programme (intensité des interventions, types de logement, types d’équipe d’intervenants, etc.), puisque trop peu d’auteurs se sont intéressés à ces comparaisons.

Enfin, les personnes venant des communautés autochtones seraient surreprésentées dans la population itinérante au Canada (Gaetz et al., 2013 ; Pauly et al., 2012). Les études retenues ici proviennent principalement des États-Unis, là où les personnes afro-américaines et les anciens combattants caractérisent la population itinérante. Pour ces raisons, les résultats de la présente revue systématique devraient être contextualisés pour le Québec afin que les réalités urbaines et rurales soient prises en considération et que les services soient mieux adaptés. De plus, au Québec, il serait nécessaire d’évaluer la possibilité d’implanter l’approche « logement d’abord » au sein de certains programmes de logements sociaux déjà existants.

Déclaration de conflits d’intérêts

L’auteure ne déclare aucun conflit d’intérêt.

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